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入学希望学校* 入学希望コース*
入学希望日* 西暦 年 月 日　 受講期間* 年　 ヶ月　 週
英語検定試験スコア
（お持ちの方のみ）		 点/グレード 空港出迎え 希望する　 希望しない
希望宿泊形態* ホームステイ　 寮　 自分で手配する　 その他　
  開始日：西暦 年 月 日 　　 終了日：西暦 年 月 日

オークランド
到着予定日

 西暦 年 月 日　　便名 　到着時間 　　

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現地バックアップサービス 利用する 　※サービス内容はバックアップサービスのページを参照
ユニケア海外旅行保険 加入する（代行手続きを依頼する） 　※保障内容等の詳細はユニケア保険のページを参照
  開始日：西暦 年 月 日 　　 終了日：西暦 年 月 日
ホームステイ先　希望条件
【子供】
 居る方が望ましい 　 居ない方が望ましい　 どちらでも可
　
【タバコ】
 ご本人　
　
【ペットアレルギー】
【食べられないもの/持病/アレルギーなど】

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